入会申し込みフォーム

『特定非営利活動法人 ひむか維森の会』の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

●下記にご記入のうえ、[送信]をクリックしてください。
   
氏名  必須入力
   
フリガナ  必須入力
   
所属(会社・団体名)  必須入力
   
郵便番号
   
住所
 ※必須入力
   
電話番号  必須入力
   
FAX番号
   
携帯番号
   
E-mail  ※必須入力
*E-mailアドレスを入力するときは、必ず、半角英数字で入力してください。
(例) aaaa@bbbb.ne.jp
   
会員種別 法人賛助会員(入会金10,000円 年会費30,000円)
個人賛助会員(入会金10,000円 年会費10,000円)